昆明市政府办公厅日前印发的《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组（DRGs）结算办法（试行）通知》（下称《办法》）提出，昆明将在云南省第一人民医院、延安医院等5家医院开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算试点。此举意在规范医疗服务行为，促进医院减少不合理检查和治疗，提高医疗保险基金使用效率，缓解人民群众“看病贵、看病难”问题，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。
DRGs是指“按疾病诊断相关组付费”，其改革的核心是，让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根据疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度，主动用合理的诊疗方法和资源消耗，达到治愈疾病的目的。换句话说，就是控制医保基金支出增长，减少对患者的过度治疗，降低看病费用支出。
因此，DRGs针对对象是参保人在昆明市定点医疗机构治疗后，应由医保支付的住院费用，按照DRGs的支付标准进行结算。与传统的医保支付方式不同的是，DRGs是按疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度等病例分组，即根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等，将患者的疾病进行分组；在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组疾病医保支付相对固定的费用给医院，结余归医院，超支医院承担。
按照“结余归己，超支自担”的原则，医院针对每个疾病组预付的DRGs结算标准，都会按照临床路径进行科学合理的检查和治疗，使实际发生的医疗费用尽量低于预付的DRGs结算标准，但参保人仍按照实际发生的医疗费用按医保政策进行报销。这样，通过医保DRGs结算杠杆，不但控制了医疗费用不合理增长，也减少了参保人个人医疗费用支付负担，提高了医疗保障水平。
以《办法》中的“胃大部切除术”病例组为例，在三级定点医院治疗DRGs结算标准是56124.80元。如果退休职工参保患者在治疗中，医院控制不合理医疗支出后，实际产生的费用只有50000元，那么个人加上起付线1200元，个人自付约为7056元；医保中心仍按DRGs结算标准结算给医院，约支付48333元，医院共收入约55389元，实际结余就达到5389元，如果超出结算标准医院将自行承担。这样，促使医院不断地减少不合理的检查和治疗，控制不合理医疗费支出。反之，按传统医保支付方式，医疗费用会高于结算标准，那患者的自付部分相应增长，医保中心支付的医保基金也将随之增长，造成医疗资源、耗材等的过度使用，产生看病贵等问题。
据市人社局医疗保险处负责人介绍，为积极推进昆明深化医药卫生体制改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，缓解人民群众“看病贵、看病难”等问题，昆明于去年委托国家卫生计生委相关机构，对昆明地区49家公立医院连续三年的病历及治疗信息进行数据收集，共265万份病历。经过对这些数据分析、整理、测算等系列工作后，制定了《办法》中786项疾病结算分组及支付费用标准。
值得注意的是，《办法》对已进入相应DRGs组但暂无支付标准的参保人员住院病案，在确定支付标准前对其住院费用实行按项目付费。对未能进入相应DRGs组的参保人员住院病案，需查明不能入组原因，如属于现行DRGs分组方案暂未包括的参保人员住院病案，在确定新的分组前，对其住院费用实行按项目付费。
据介绍，此次昆明医保DRGs支付方式改革，按照“试点先行、逐步推广”的原则进行，即先在云南省第一人民医院、延安医院、呈贡区人民医院、宜良县人民医院和石林县人民医院5家医院进行结算试点。在试点的基础上再逐步推开。
按照平等自愿的原则，市医保中心正与试点医院签订实行医疗保险DRGs结算的补充服务协议。上述相关试点医院负责人表示，尽管处于试点起步阶段，但不影响参保患者入院治疗，市医保中心已按预算先行拨付了一部分医疗保险基金；同时，各试点医院也在加紧对编码、流程等应用软件的熟悉。
目前，市人社局、市财政局、市发改委和市卫生计生委正加强对试点医院的检查和指导。同时，根据实际运行情况，适时调整DRGs分组和支付标准。
