深圳医保有点不合理?社保局：正在制定新方案
“参保人到定点医保药店买些常见药，如川贝枇杷膏等，为什么一定要医生开处方?”“医保纳入个人账户比例能否提高?”“稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保，能否扩大医保药品目录和诊疗项目?”“深圳目前医保结余较多，能否将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等疾病纳入门诊大病?”
近日有网友在深圳某网站以《深圳医保，不得不说的话》为题对部分医保政策提出了质疑和改进建议，市人力资源和社会保障局对网友的问题一一进行了回复。
据了解，深圳目前对于药店购处方药个人账户无最低积累额要求;建立地方补充医疗保险制度，使得参保人可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录;门诊大病待遇扩展到全病种，参保人的医保待遇近年不断提高。此外，我市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。
相关帖文：对深圳的医保，我有一些不得不说的话
药店购处方药个人账户无最低积累额要求
“参保人到定点医保药店买些常见药，如川贝枇杷膏等，为什么一定要医生开处方?”在《深圳医保，不得不说的话》中，网友第一个问题就是“希望能对凭处方到药店买处方药的规定进行修订。”
市人力资源和社会保障局医保处相关负责人表示：“药品是特殊商品，一般人对药品的治疗适应症、功能主治、危害毒性等知识欠缺，没有医生指导下的自我药疗行为存在一定的风险，因此世界各国对于个人自主购药都是有严格规定的。”
因此，我市医保政策鼓励“先就医，再购药”，规范“未就医，就购药”。具体规定是：一、参保人在定点零售药店购买处方药，必须严格按照国家规定持医生处方。参保人持有医生处方可在定点零售药店购买处方药，只要个人账户的余额足够支付当次药费即可，个人账户无最低积累额的要求;二、参保人没有医生处方，自行在定点零售药店购买非处方药，其个人账户余额应超过最低积累额。
为什么要对无医生处方自行购买非处方药行为，设定个人账户最低积累额?市人力资源和社会保障局医保处相关负责人解释说，我国的基本医疗保险制度形式之一是“统账结合”，即设立大病统筹基金和个人账户基金来为参保人提供基本医疗保障。个人账户主要用于支付小额医疗费用(门诊普通医疗费用)，大病统筹基金主要用于支付大额医疗费用(住院医疗费用)。个人账户虽然在名义上归属“个人”，但并不是个人可以随意支配的储蓄账户，因此参保人使用时也应符合医疗保险制度的规定，做到不患病的时候个人账户逐步积累，患病的时候个人账户有钱支付医疗费用。
此外，我市个人账户与统筹基金之间有通道，有必要对个人账户自主购药适当约束。该负责人说：“1996年起，我市在个人账户和大病统筹基金之间建立通道。参保人个人账户用完，个人先自付一定金额，之后可以享受大病统筹基金高比例报销的待遇。目前统筹基金对门诊超支费用的报销比例为70%，70岁以上参保人员80%。该政策大大提高了门诊保障水平，但对个人账户的监管提出更高要求。”
医保纳入个人账户比例能否提高?
按现行政策，我市医保缴费是个人按照缴费工资的2%缴，单位按照6.2%缴，其中只有5%到5.6%计入个人账户余额，剩下的2.6%到3.2%被纳入医保统筹基金。网友认为“纳入统筹基金的比例太高，普通参保人难以享受到，医保纳入个人账户比例能否提高?”
市人力资源和社会保障局医保处相关负责人回应称：目前我市在职职工参加基本医保一档的缴费比例为用人单位6%，个人2%，划入个人账户基本原则是年龄大，划入个账的比例高。具体比例如下：45岁以下5%划入个账，45岁以上5.6%划入个账。因此按照这个比例计算，45岁以下在职职工划入个账的比例占其当月缴交基本医保费的62.5%，45岁以上在职职工划入个账比例占其当月缴交基本医保费的70%。社会医疗保险是一种互助共济的保障制度，而最能够发挥风险分担功能的是统筹基金而非个人账户。
该负责人说：“从上述数据可见，我市参加基本医保一档的职工当月缴交的医保费中，大部分进入了个人账户，只有少部分进入统筹基金。而实际上，个人账户的保障作用是有限的，大部分的医疗费用仍然是通过统筹基金提供保障的。住院费用中90%由统筹基金支付，门诊费用中统筹基金也发挥了重要的作用：我市医保政策规定，一个医保年度内个人账户使用完毕后个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由统筹基金支付70%。此外，基本医保一档参保人门诊大型医疗设备检查的合规费用中统筹基金支付80%，门诊大病人员的特定门诊医疗费用统筹基金最高支付90%，基本医保一档参保人社康发生的合规费用中统筹基金支付30%。”
他说，考虑到个人账户的实际使用效果及在管理中出现的种种问题，已有专家提出取消个人账户。因此个人账户的划入比例应维持在合理范围，不应一味追高，否则社会医疗保险将因统筹基金不足而丧失互助共济的保障功能。
昂贵自费药有望通过商业补充险报销
针对网友提出的“医保药品目录和诊疗项目目前太狭隘，稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保，能否扩大医保药品目录和诊疗项目?”市人力资源和社会保障局医保处相关负责人说，按照国家规定，基本医保目录由国家统一制定，各省可以在小范围内进行增补，各市均无对目录的调整权限，应严格执行国家和省制定的医保目录。对于层出不穷的新药，国家和省无法做到实时筛选增补，只能在每次目录调整时进行统一增补。
多年来，我市建立了地方补充医疗保险制度，有地方补充医疗保险药品和诊疗目录，使得参保人在享受国家规定的基本医疗保险药品目录的基础上，可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录。对于没有被基本医保目录纳入的疗效确切、群众有需求、医保基金能够承受的药品和诊疗项目，通过纳入我市地补药品和诊疗目录的方式给予解决。比如近期我市就将赫赛汀等5种治疗恶性肿瘤的自费药品纳入地补药品目录。
该负责人透露，国家已经对于重特大疾病的保障问题做出了制度设计，要求各地建立重特大疾病补充医疗保险制度，通过购买商业保险的方式，来解决基本医保目录外的高额医疗费用保障问题。我市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。
门诊大病待遇扩展到全病种
网友提出：“深圳目前的门诊大病才包含7种，深圳目前医保结余较多，能否将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等疾病纳入门诊大病?”
对此，市人力资源和社会保障局医保处相关负责人表示，2011年之前，我市将门诊大病分为两类：第一类门诊大病包括高血压、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14种;第二类门诊大病包括慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗等。
2011年后，我市将第一类门诊大病待遇扩展到全病种和基本医保一档全体参保人，即取消了第一类门诊大病病种的认定，基本医保一档参保人一个医保年度内只要个人账户不足支付后个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，均可享受超过部分由统筹基金支付70%(70岁以上人员支付80%)的待遇。这不是取消门诊大病待遇，而是在保留原有待遇的基础上将受益面扩大;目前我市保留了原第二类门诊大病的管理方式，并将原第二类门诊大病的病种范围扩大，在原有病种基础上，将血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内良性肿瘤等4类的专科门诊治疗费用纳入门诊大病待遇。
因此，我市门诊大病待遇是逐步提高的。这也意味着除了7种“门诊大病”，慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等慢性病，看门诊的时候个人账户的钱用完了，费用超过我市上年度在岗职工平均工资5%的(目前这一“门槛”是3131元)，可以享受70%的社保记账。
