广州市社会医疗保险条例版
(草案注释稿)
说明：使用“社会医疗保险”而不沿用目前的“基本医疗保险”，主要基于以下几个理由：一是根据《中华人民共和国社会保险法》，将医疗保险定义为“社会医疗保险”，符合“社会保险”概念的定义原则。二是目前我市医疗保险的待遇范围和保障水平已不仅仅是满足参保人的基本医疗需求，一些费用较高、技术较新的药品和诊疗项目亦纳入了医疗保险基金支付范围，继续沿用“基本医疗保险”概念已与实际不相适应。三是国务院拟制定条例的名称也是《社会医疗保险条例》(征求意见稿);国内越来越多的城市都开始使用“社会医疗保险”，如深圳市2003年5月27日制定的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》以及目前正在修订的《深圳市社会医疗保险办法》均使用了“社会医疗保险”。四是在学术领域方面，《社会医疗保险学》等多个学术著作和文献均使用了“社会医疗保险”的概念。
第一章 总 则
第一条 (立法目的)
为保障全体社会成员的基本医疗需求，合理利用基本医疗资源，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和相关法律、法规，结合本市实际，制定本条例。
说明：广州市自2001年开始启动城镇职工基本医疗保险制度以来，逐步建立了多层次医疗保障制度体系，有关政策和办法也基本成熟，实现了医疗保障制度的“全覆盖”，较好保障了广大市民的基本医疗需求。但在我市医疗保险制度在实际运行过程中，仍存在一些突出困难和重大问题。制定这部社会医疗保险基本法，旨在从根本上打破人群身份限制，开辟制度通道，重新构建多层次医疗保险制度体系，并明确法律责任，加强监督管理，扩大参保覆盖面，从而真正实现从“政策全覆盖”到“参保全覆盖”的转变，满足不同经济承受能力社会群体客观存在的不同层次的医疗保障现实需求。
建立完善的医疗保险制度体系，是实现以人为本、经济社会协调发展的本质要求，是全面实现小康社会的重要保障。党的十七大报告明确提出“病有所医”。党中央国务院提出2020年实现“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”的目标，加快了我国全民医保的推进步伐。
当前，国内许多省市高度重视医疗保险立法工作，如海南省已制定本省医疗保险的地方性法规，上海、杭州、深圳等城市也正在着手制定本市医疗保险的地方性法规。台湾地区也出台了《全民健康保险法》。在国际上，发达国家对医疗保险的立法也很重视，美国、英国、德国、日本等国家都出台了医疗保险相关的法律。
第二条 (适用范围)
本条例适用于本市行政区域内的下列单位和人员：
(一)各类用人单位及其在职职工(含非本市户籍从业人员);
(二)在本市按月领取基本养老金或用人单位退休费(以下简称养老待遇)的退休人员;
(三)本市各类学校全日制就读的学生(含非本市户籍学生，以下简称在校学生);
(四)具有本市户籍的灵活就业人员、非从业人员、学龄前儿童和不能按月领取养老待遇的老年居民以及农民;
(五)法规、规章规定的其他单位和人员。
说明：本条是关于条例适用范围的规定，列举了参保对象的人群种类。按照《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号)以及《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)等有关文件要求，为实现医疗保障全民覆盖，条例适用范围覆盖了本市行政区域内的全体居民(包括城镇户籍和农村户籍)和具有正式学籍的在校学生。非本市城镇从业人员则纳入用人单位在职职工医疗保险范围，非本市城镇学生纳入学校在校学生医疗保险范围，以维护社会公平，并便于统一管理。
第三条 (基本原则)
本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应，建立城乡一体化的社会医疗保险制度。
说明：本条确立了社会医疗保险的基本原则。《中国人民共和国社会保险法》第三条规定“社会保险制度要坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。
关于城乡一体化，国家深化医改文件明确“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》提出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”。7月实施的《中华人民共和国社会保险法》也对建立城乡基本医疗保险制度作了较为宏观性和原则性的规定。全国70%以上的城市和地区(包括天津、重庆、杭州、成都等，本省有深圳、东莞、中山、佛山等15个地级以上城市)已实现了医疗保险城乡统筹，其中绝大部分地区将统一后的城乡居民医疗保险交由人力资源社会保障部门管理。目前，我市除从化市和增城市已实施医疗保险城乡统筹外，市本级的城镇居民和农民仍分别由人力资源社会保障部门建立医疗保险制度和卫生部门建立新型农村合作医疗制度给予保障，两个制度体系的完全分治状态，导致部分人员重复参保、行政资源重复投入、同城不同待遇等突出问题。10月，市政府已批复同意，由市人力资源和社会保障局牵头会有关单位组织开展全市基本医疗保险城乡统筹工作，市委、市政府主要领导也明确指示由人力资源社会保障部门主管医疗保险城乡统筹工作。目前，我市有关部门正按照市委、市政府的决定，加快推进统一的城乡居民基本医疗保障制度。
因此，根据国家和省的文件要求，结合本市实际，确立了“广覆盖、多层次、保基本、可持续”、“与经济社会发展水平相适应”以及“建立城乡一体化的社会医疗保险制度”这三大基本原则。
第四条 (各级政府责任)
市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予经费保障和其他必要支持;建立健全经办机构和服务网点;建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。
说明：社会医疗保险作为公共产品，政府须扮演主导角色，须加强医疗保险制度体系和运行体系建设，加大政府对医保基金和管理经费的投入。《中华人民共和国社会保险法》第五条规定“县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划，国家多渠道筹集社会保险资金，县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持”。《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》(粤劳社发〔2015〕11号)规定，加强市、县(区)、乡镇(街道)医疗保险经办机构平台建设，探索在乡镇(街道)或中心镇区设立医疗保险经办服务网点，有条件的地区可进一步探索在乡镇(街道)、社区(行政村)建立医疗保险经办服务平台，配置专门人员和必要的场地、设备，开展规范化管理试点。
因此，本条对市区政府责任作了规定，以加大政府领导和推进社会医疗保险工作的力度，促进社会医疗保险事业的健康运行和可持续发展。
第五条 (部门分工)
市人力资源和社会保障部门负责本市的社会医疗保险工作并组织实施本条例。
本市各级社会保险经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。
其他有关部门和组织在各自的职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本条例。
说明：本条是关于部门分工的规定。《中华人民共和国社会保险法》第七条明确“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”，第八条明确“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。因此，确定了人力资源社会保障部门为本市社会医疗保险工作的主管部门，并明确了有关部门和组织的分工职责。
第六条 (制度框架)
建立资金来源多渠道、缴费和待遇标准多档次、满足各类人群基本医疗需求的多层次社会医疗保险制度。
本市社会医疗保险种类分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。在实行社会医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度。
说明：本条是关于社会医疗保险制度框架的规定。重新构建“一制多档”医疗保险制度体系，具有显著的前瞻性，许多发达国家和台湾等地区已有经验借鉴，国内多个省市也在探索和实施“一制多档”的医疗保险制度。在总结本市10年医疗保险制度改革实践和借鉴国内外先进经验的基础上，条例对建立“一制多档”的社会医疗保险制度作了原则性规定，同时为与《社会保险法》所设定的制度框架保持一致，仍表述为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，并且条例第二章具体参保登记规定中，打破人群身份(职工和居民)和城乡二元结构，开辟制度通道，构建多层次医疗保险制度体系，满足不同经济承受能力社会群体客观存在的多层次医疗保障需求。
在下一步制定条例配套实施办法时，遵循“缴费负担不加重，医疗待遇不降低、运行体制不冲击，新老制度不脱节”的原则，拟将社会医疗保险按不同的缴费标准及相应的待遇标准具体分为五个保险档次，实现真正意义的“一制多档”社会医疗保险制度。
第二章 医疗保险费的征缴
第七条 (参保规定)
用人单位及其在职职工和退休人员应当参加本市职工社会医疗保险;在校学生应当参加本市城乡居民社会医疗保险;其他人员可根据经济承受能力选择参加本市职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险。
说明：本条关于强制参保和自主参保的规定。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定“职工应当参加职工基本医疗保险”。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、居民都可参加城镇居民基本医疗保险。为进一步做好大学生医疗保障工作，《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)规定，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。从2008年我市开展在校学生参加基本医疗保险工作以来，城镇居民医疗保险较好地保障了广大在校学生的医疗需求。但由于国家和省的有关文件对学生参加城镇居民医疗保险均体现自愿原则，导致部分在校学生的疾病风险意识不强、参保积极性不高，出现了多例未参保的学生因出现重大疾病而医疗费用没有保障的情况。加上国家和省多个文件要求城镇居民医疗保险参保率要达到95%，大中专学生参保率达到100%。因此，结合国家、省有关文件要求以及本市实际，条例在强制用人单位和职工参保的基础上，对在校学生参加社会医疗保险亦作了强制规定，以提高强制参保力度，扩大医疗保险参保覆盖面。
第八条 (参保登记)
用人单位和各类学校应当分别为其在职职工、退休人员和在校学生统一办理社会医疗保险登记或者变更手续;其他人员由个人按照有关规定办理社会医疗保险登记或者变更手续。
说明：《中国人民共和国社会保险法》第五十七条对用人单位办理社会保险登记作了详细规定，同时第七十四条规定了有关单位和个人应当及时、如实提供社会保险经办机构工作所需的数据。因此，条例借鉴发达国家全员强制办理社会保障登记的做法，对用人单位和个人办理社会医疗保险登记进行了强制规定，以利于全面、完整采集单位和个人信息数据，确立参保身份，实现参保全覆盖。
第九条 (社会医疗保险费的承担主体)
用人单位的在职职工和退休人员应缴纳的社会医疗保险费由用人单位和个人共同分担;灵活就业人员应缴纳的社会医疗保险费由个人负担;其他人员应缴纳的社会医疗保险费由个人和各级政府按规定比例分担。
享受最低生活保障的对象，持证的重度残疾人和精神、智力残疾人，低收入困难家庭人员，社会福利机构收容的政府供养人员以及享受抚恤补助的优抚对象应缴纳的社会医疗保险费，由医疗救助金给予资助。
失业人员在本市按月领取失业保险金期间参加本市职工社会医疗保险，应缴纳的社会医疗保险费从失业保险基金中支付。
说明：本条是关于缴费责任的规定。为了加强基金的筹集，给社会医疗保险制度提供足够的资金支持，条例规定了多元化的社会医疗保险基金的筹资来源与渠道，包括用人单位筹资，个人筹资，政府筹资，社会救助筹资，失业保险基金筹资，利息及投资收益等多个筹资渠道。而政府作为医疗保障制度中最主要的责任主体，须对社会医疗保险基金给予适当的资助，并担负其相应的职责，加大对未成年人、在校学生和老年居民等社会弱势群体的资助力度，将有利于降低弱势群体的医疗负担，有效扩大医疗保险参保覆盖面，促进医疗保险制度可持续健康发展。
《中华人民共和国社会保险法》多个条款都对缴费责任作了明确规定，第二十三条规定“由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”，第二十五条规定“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”，第四十八条规定“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费”。
第十条 (缴费标准)
市人力资源和社会保障部门根据经济社会发展水平和本市居民年龄构成、收入状况、医疗消费水平、医疗保险基金收支平衡等情况，会同市财政部门适时调整确定各类社会医疗保险缴费标准，报市人民政府批准后实施。
说明：本条是关于缴费标准的原则规定。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)规定“用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整”。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)规定“各城市根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平”。因此，本条例对确定缴费标准作了原则性规定，在下一步制定实施办法时，将根据条例规定的原则来确定各档次社会医疗保险的具体缴费标准。
第十一条 (缴费义务)
用人单位应当如实申报、按时足额缴纳社会医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的社会医疗保险费、利息及滞纳金。
用人单位的在职职工和退休人员个人应缴纳的社会医疗保险费由用人单位代扣代缴;在校学生个人应缴纳的社会医疗保险费由学校代收代缴;其他人员应缴纳的社会医疗保险费由个人缴纳。
说明：本条是关于用人单位和个人缴纳社会医疗保险费义务的规定。《中华人民共和国社会保险法》第六十条规定“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费”。《关于我省各类学校研究所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》(粤人社发〔2015〕243号)规定“将学生儿童个人应缴纳的城镇居民基本医疗保险费纳入各类学校、科研院所和托幼机构代收费项目”。《中华人民共和国企业破产法》第一百一十三条规定“破产财产在优先清偿破产费用和共益债务后，依照下列顺序清偿：(一)破产人所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠的应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金;(二)破产人欠缴的除前项规定以外的社会保险费用和破产人所欠税款”。
第十二条 (保费征收)
用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费，由社会保险经办机构或者社会保险费征收机构核定和征收，及时缴入社会保障基金财政专户。
用人单位缴纳的社会医疗保险费，按照财税部门的规定列支。个人缴纳的社会医疗保险费免征个人所得税。
依法缴纳的社会医疗保险费一经缴纳，不予退还。
说明：本条是关于社会医疗保险费征收的规定。《中华人民共和国社会保险法》第六十一条规定“社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人”，第六十四条规定“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”，第六十八条规定“社会保险基金存入财政专户”。《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第六条规定“社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以有税务机关征收，也可以由劳动保障部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收”，第十四条规定“社会保险基金不计征税、费”。
