城镇职工基本医疗保险业务流程
及各业务环节的规定
一、参保登记
1、参保单位携带以下证件和资料到社会保险经办机构办理参保登记手续：
(1)营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件;
(2)单位职工身份证复印件，退休(职)人员身份证复印件及批准退休文件;
(3)工资花名册和退休(职)养老金发放册;
2、新成立的单位自成立之日起30日内，持所需证件和资料到经办机构办理登记手续。
3、参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、职工减少、职工退休(职)等变更事项时，在变更之日起30日内，持有关证件和资料到经办机构办理基本医疗保险变更手续。
4、参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起30日内，持有关证件和资料，到经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。
二、缴费核定
1、缴费比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按上年度职工工资总额的8%缴纳，其中：单位缴纳6%，职工个人缴纳2%。
2、缴费基数。在职职工缴费工资总额低于全省上年度在岗职工月平均工资的60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的60%确定缴费基数;高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的300%确定个人缴费基数。
各类灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资的60%为基数，按6%的比例缴费。
3、新成立单位的职工、初次就业职工和再就业的职工，从领取工资之月起缴纳医疗保险费。医疗保险费一般按年度核定，年内参保人员减少或工资发生变化时，当年核定的医疗保险费不作调整，到下一年度再做调整;新退休(职)人员从退休(职)的次年起享受退休(职)人员医疗保险待遇;退休(职)人员划转个人账户的基数，按上年度12月份应发的退休费进行核定，年内退休费发生变化时，当年不作调整，到下一年度再做调整。
4、机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，按人力资源和社会保障部门核定的工资标准确定缴费基数。
5、缴费工资总额按国家统计局1990年1月1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》(国统字〔1992〕37号)的规定统计确认。
6、按照参保单位提供的职工工资花名册和退休(职)人员养老金花名册，经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月10日前到地税部门按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
7、国家机关和财政拨款事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，财政代扣代缴。
三、个人账户管理
1、参加城镇职工基本医疗保险的职工，社保经办机构为其建立个人账户。个人账户的支付范围是：定点医疗机构发生的门诊医疗费用，住院医疗期间应由个人承担的费用，定点零售药店购买符合规定的药品费。
2、职工个人缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，单位缴纳的医疗保险费分年龄段按一定比例划入个人账户，45岁以下(含45岁)0.7%、45岁以上1%。
3、退休(职)人员按本人上年退休金(养老金)的3%建立个人账户。
4、对享受国家公务员医疗补助的参保人员(含退休、退职人员)，再按当年缴费工资的1%划入个人账户。
5、参加城镇职工基本医疗保险的各类灵活就业人员，按缴费基数的2%为其建立医疗保险个人账户，达到法定退休年龄并办理退休手续、且个人缴纳基本医疗保险费年限满15年后，按本人上年底养老金的3%建立医疗保险个人账户。
四、定点医疗机构和药店的管理
(一) 定点医疗机构
1、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
2、经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格。
3、定点医疗机构应具备的条件：符合区域医疗机构设置规划;符合医疗机构评审标准;遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;严格执行医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
4、愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，应向市人社局提出书面申请，并提供以下材料：执业许可证副本;大型医疗仪器设备清单;上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费;住院人数、人均住院天数、人均住院总费用、人均日住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;符合医疗机构评审标准的证明材料;药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;其他相关材料。
5、市人社局根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书。
6、具备资格的定点医疗机构，要向市经办机构提出申请，报送相关资料，市经办机构根据定点医疗机构布局、医疗服务质量、医疗技术水平等综合因素，科学确定定点医疗机构，并签定医疗服务协议、发放定点医疗机构标牌;将定点医疗机构名单报市人社局备案，同时向社会公布已确定的定点医疗机构，便于参保患者就医。
7、市经办机构与定点医疗机构签订服务协议，主要内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等内容。
8、医疗保险服务服务协议在年度考核的基础上每一年签定一次。市经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议;定点医疗机构也可决定是否与经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。
9、建立定点医疗机构年检制度。由市人社局对定点医疗机构每年进行年检，年检不合格者，取消其定点医疗机构资格。
10、定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，市人社局向社会公告。医疗机构被取消定点资格后，经办机构应收回定点医疗机构标牌，终止服务协议。医疗机构被取消定点资格后，一年内不再重新确定其定点资格。
(二)零售药店
1、 零售药店的医疗保险定点资格由市人社局审查确认。审查确认零售药店资格应遵循下列原则：总体规划、布局合理、择优选择;符合医疗保险服务要求，方便参保人员购药;有利于规范医疗保险管理，提高服务质量;能够保证医疗保险用药品种和质量;能严格药品价格管理，合理控制药品服务成本;便于医疗保险管理。
2、市人社局应根据确认零售药店资格遵循的原则及医疗保险范围、医疗保险计算机系统容量等对定点零售药店的数量实行总量控制，并根据定点零售药店的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。
3、申请定点零售药店资格应具备下列条件：
(1)持有《药品经营许可证》、《药品经营合格证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年度审查合格的药品零售企业和药店;
(2)具有规范、完善的内部管理制度，能确保药品质量，无假冒伪劣药品销售行为，无商业欺诈行为;
(3)有真实可靠的药品购销记录和完备的经营资料;
(4)具有与药品经营规模相适应，且相对稳定的营业场所、仓储设施，营业面积(不含办公、仓库用房)达到60平方米以上，设置专为医保人员服务的区域和结算窗口;有明显的夜间售药标志和售药窗口，且具备24小时服务能力的优先考虑定点;
(5)有适应医疗保险服务管理的设施;
(6)具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员(须取得二级以上合格证书);
(7)正式营业一年以上;
(8)至少有一名执业药师，且确保营业时间在岗。其他营业人员须经药品监督部门培训合格。
4、 愿意承担医疗保险定点服务的零售药店，应向市人社局提出书面申请，并提供以下材料：
(1)《药品经营许可证》、《药品经营合格证》和《营业执照》原件及复印件;
(2)《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;
(3)法人代表身份证、工作人员名册、工作人员劳动关系证明、执业药师注册证或资格证、营业人员岗位资格证书和岗位合格证书原件及复印件;
(4)药品监督、物价管理部门审查合格的证明材料原件及复印件;
(5)经营药品清单及上年度会计报表;
(6)营业、仓储、办公用房产权证或使用权证明材料及复印件;
(7)市人社局所需的其他相关材料。
5、 市人社局在受理零售药店的申请后，根据定点零售药店设置的总体规划定点零售药店条件进行审查，审查合格的发给定点零售药店资格证书。
6、具备资格的定点零售药店，要向市经办机构提出申请，报送相关资料，市经办机构根据定点零售药店布局、服务质量及医疗保险相关要求等综合因素，科学确定定点零售药店，并签定医疗服务协议、发放定点零售药店标牌;将定点零售药店名单报市人社局备案，同时向社会公布已确定的定点零售药店，便于参保人员购药。
7、 协议主要内容应包括：医疗保险基础管理、购药服务管理、药品管理、购药费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。
8、医疗保险服务协议在年度考核的基础上每一年签定一次。市经办机构可根据定点零售药店履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点零售药店续签协议;定点零售药店也可决定是否与经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。
9、 定点零售药店定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别、性质、法人代表人(负责人)、名称、地点、经营范围变更等情形的，在批准变更后的15个工作日内报市人社局、市经办机构备案。 并应重新办理定点资格确认手续。
五、医疗费用结算
(一)结算原则。 医疗保险费用结算坚持“以收定支、收支基本平衡、有效控制、合理诊疗”的原则;以有利于规范医疗服务行为，保障参保人员医疗需求，提高医疗保险的社会化管理服务水平为目的。
(二)结算条件。 医疗保险费用结算必须符合：
1、医疗保险定点就诊制度;
2、基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准;
3、基本医疗保险统筹基金起付标准、自付比例、最高支付限额规定。
(三) 门诊费用的结算。
1、参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和在定点零售药店的购药费用，其符合医疗保险支付范围的费用凭《医疗保险就医证》，用个人账户资金(IC卡)或现金支付。
2、不属于基本医疗保险基金支付范围的诊疗项目、药品等不得从个人账户中支付，由患者用现金结算。
(四) 住院医疗费用的结算。住院医疗费采取普通病种定额结算、特殊病种单病种结算、特殊诊疗项目限额结算、预付统筹基金相结合的结算方式。
1、定额结算。
(1)市经办机构对不同级别的综合性医疗机构，制定不同的普通疾病住院医疗费用定额结算标准;相同级别的医疗机构，采取相同的定额结算标准。个别专科医院和个别特色科室可采取按单病种定额标准结算医疗费。
(2) 定额结算标准以同级定点医疗机构上一年住院患者平均住院日、人均住院费用为基数，扣除应由参保人员自付部分及不合理医疗费用，综合考虑基本医疗服务质量等因素，合理确定本年度住院医疗费用定额结算标准。
2、特殊病种的结算。对患特殊疾病患者，统筹基金应承担的费用，由定点医疗机构申报相关病历资料，经办机构审核确认后按照医疗保险政策规定给予据实结算。
3、预付统筹基金。对于管理服务规范、信用度较高、能够严格执行医疗保险各项政策规定、连续两年考核在良好等次以上的定点医疗机构，因资金周转困难可采取预付统筹基金的办法;预付的统筹基金在与定点医疗机构日常结算中要逐步核减，年内一次性结清。
(五) 参保人员出院时，定点医疗机构按规定及时与参保人员结清个人应付的费用。由统筹基金支付的医疗费用，由经办机构与定点医疗机构结清。
参保人员个人自付费用包括：
1、基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;
2、单价在100元以上的乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自付20%的费用。其中，属进口材料个人自付50%。
3、起付标准以下(含起付标准)费用;
4、最高支付限额以上费用。
5、起付标准以上，最高支付限额以下个人按规定负担的费用。
(六) 统筹基金支付的医疗费用结算实行定期结算和期末结算。
1、定期结算按月进行。定点医疗机构每月10日前，将参保人员的住院医疗费用发票原件、相关病历资料、医疗费用明细清单(清单应包括按自费、部分自付、统筹基金支付分类的药品、诊疗项目和医疗服务设施的名称、数量、单价，金额)等相关资料，报经办机构审核结算。经办机构在接到费用申报20日内向定点医疗机构拨付应由统筹基金支付医疗费用的90%，其余10%作为预留基本医疗保险费用质量保证金;
2、期末结算年终进行，经办机构根据年终考核结果，支付预留基本医疗保险费用质量保证金。
(七) 个人帐户结算。 在定点医疗机构和定点零售药店刷卡产生的门诊费用，每月25日为结帐日，将购药明细清单报经办机构审核拨付。
(八)异地住院结算。
1、经定点医疗机构批准，经办机构备案的异地转院发生的基本医疗费用，先由参保人员或单位垫付，出院后将住院医疗费用发票原件、相关住院病历资料、医疗费用明细清单等相关资料报经办机构结算。
2、参保人员出差、学习、探亲期间因突发疾病需异地住院治疗的，在住院后3日内由其所在单位(或家属)到经办机构办理外诊医疗登记，病情稳定后转入定点医疗机构。异地住院医疗费用凭单位(社区)证明及外出依据、相关住院病历资料复印件、医疗费用明细清单、发票原件等，由经办机构按照医疗保险政策规定审核报销。
3、异地安置退休人员住院医疗费用先由个人或单位垫付，出院后一个月内凭单位证明、相关住院病历资料复印件、医疗费用明细清单、发票原件等，到经办机构按照医疗保险政策规定审核报销。
