一、医保特点与原则
(一)什么是基本医疗保险制度?
基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，它是国家通过法规形式强制实施的，由用人单位和职工共同参加缴费，集中建立基金，保障职工基本医疗需求的一种社会共济制度。
(二)基本医疗保险制度具有哪些特点?
它具有广泛性、共济性、强制性的特点。广泛性是指所有用人单位及其职工，不论是国家机关、社会团体、企事业单位(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、民办非企业单位、个体经济组织业主及其从业人员)，都在基本医疗保险的范围之内。共济性是指所有用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费后，一旦生病，医疗费用由医疗保险基金按一定比例予以支付。因此，参保人员所花费的医疗费用不与本人和单位缴费的多少挂钩，因病招致的风险由全体参保单位和参保人员共同分担。强制性是指按照政策、法规，所有城镇用人单位和职工必须参加基本医疗保险，它不同于任何商业保险的自愿行为。
(三)建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么?
按照建立的需要和推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国的基本国情，这项制度改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。所谓“低水平”，就是基本医疗保险的水平，必须与我国的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能，不能根据需要，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。所谓“广覆盖”，就是要尽可能使所有的单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，没有一定的覆盖范围，就实现不了医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。所谓“双方负担”就是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金的来源，也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。所谓“统帐结合”就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，这是具有的社会医疗保险制度。实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增强个人自我保障和节约医疗费用意识，又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用，解决单位和职工大额医疗风险。
(四)基本医疗保险制度的原则是什么?
基本医疗保险水平要与我市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，以收定支，收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
(五)为什么基本医疗保险不是医疗费用全报，而是在医保范围内的按规定比例报销，不在的不报销?
目前，我国的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求，这是由我国经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我国现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保险。在基本医疗保险的缴费水平和支付待遇上，既不能完全照顾现有的医疗消费需求，更不能与发达国家医疗保险水平攀比。具体到缴费水平上，只能根据财政和企业的承受能力来确定，不可能定得太高;如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时国家财政也难以承爱。具体到基本医疗保险待遇水平上，则只能根据基金的承受能力来确定，而不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求，因此，基本医疗保险目前只能保“基本”，即在医保范围内的医疗费用可以按规定报销，不在医保范围内的，由自己负担。
二、参保与缴费
(六)哪些单位和职工必须参加基本医疗保险?
根据《许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市区所有部、省属单位、外地驻许机构，市属所有机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业等单位及其职工，都必须参加市直基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员及城镇灵活就业人员也要参加基本医疗保险。
(七)用人单位及其职工如何参加基本医疗保险?
基本医疗保险实行属地管理，用人单位在取得营业执照或获准设立后30天内，应到市医保经办机构办理参加医疗保险登记手续。办理参保登记手续时，应填写《社会保险险种新增申报表》、《许昌市医疗保险参保单位注册登记表》，加盖单位公章，并提供以下证件和资料：
(1)工商营业执照，批准单位成立的证件、事业单位法人证(均需原件和复印件两份);
(1) 国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证(原件及复印件两份);
(3)单位开户银行全称及银行帐号。
用人单位录用新人员，应填写《许昌市社会保险新增在职人员申报表》，并在录用后30天内携带劳动合同或人事介绍信、编制本等证明，到市医保经办机构办理参保登记手续。
(八)用人单位及其职工如何缴纳基本医疗保险费?
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳;在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费一般采用委托银行代扣代缴，按月征缴。
(九)城镇灵活就业人员如何参加基本医疗保险及缴费?享受何医疗保险待遇?
灵活就业人员参加基本医疗保险，应携带本人身份证、市区户口薄或暂住证、街道及社区劳动保障服务机构的就业证明等材料，到市职业介绍服务中心按规定办理参保手续。
灵活就业人员参加基本医疗保险，只建统筹基金，不建个人帐户。基本医疗保险费以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，以基本医疗保险参保单位缴费率的70%(目前比例为4.2%)缴费(只缴统筹基金部分，不缴个人帐户部分)。缴费方式可选择按年度缴纳，且须提前一个月缴纳。
灵活就业人员初次参加医疗保险享受医疗保险待遇实行6个月的等待期，即参保并连续缴费6个月后，方可享受基本医疗保险和大病救助医疗保险待遇。
灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时应参加大病救助医疗保险。
灵活就业人员初次参加医疗保险并连续缴费满2年(含2年)以上者，符合重症慢性病条件的，按规定享受重症慢性病医疗待遇。
(十)基本医疗保险的缴费基数何时申报?如何确定?
用人单位每年4月份为所有在职职工申报下一医保年度缴费工资基数，为其离退休人员申报上一年度离退休费用。申报时，需携带本单位上年度12个月的职工工资花名册、财务报表等资料。职工工资总额，按统计口径计算，退休费用不包括交通费、书报费、取暖费等福利性补助。
在职职工上年度工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为申报基数;高于本市上年度职工平均工资300%的，以本市上年度职工平均工资的300%为申报基数。参保单位不按规定申报的，按本单位上年度缴费数额的110%确定应缴数额。
用人单位应如实申报基本医疗保险缴费基数，对谎报、瞒报的，劳动保障行政部门将按照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。
(十一)用人单位职工和灵活就业人员基本医疗保险的最低缴费年限是如何规定的?退休时缴费年限不足的怎么办?
用人单位职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度。职工1999年12月31日前参加工作的工龄为视同缴费年限，2000年1月1日后实际缴纳医疗保险费的时间为实际缴费年限。职工到达法定退休年龄时，其视同缴费年限加实际缴费年限，男职工达25年以上，女职工达20年以上，方可享受退休人员医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险实行最低缴费年限和实际缴费年限制度。最低缴费年限男不低于30年，女不低于25年，实际缴费年限不低于10年。灵活就业人员年龄男满60周岁、女满50周岁，并符合最低缴费年限和实际缴费年限规定的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付的待遇。
参保人员达到法定退休年龄，但未达到最低缴费年限和实际缴费年限规定的，应继续缴纳基本医疗保险费直至达到规定的缴费年限，才能按规定享受退休人员的基本医疗保险待遇。
(十二)用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费怎么办?
医疗保险实行权利和义务对等的原则，用人单位和灵活就业人员必须按时足额缴纳基本医疗保险费。
(1)用人单位欠缴医疗保险费，除应补缴欠费并按日加收2‰的滞纳金外，市医保经办机构可冻结从统筹基金中向该单位职工拨付医疗费，同时，暂停对该单位职工划入下月的个人帐户金，待单位补足欠费和滞纳金后，再按规定划入。对拒不缴纳医疗保险费的单位，由劳动保障行政部门依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》及基本医疗保险的有关规定进行处罚。
(2)灵活就业人员参加医疗保险应当连续缴费，欠缴基本医疗保险费的，从欠费之月起暂停其基本医疗保险待遇。
欠缴基本医疗保险费3个月以内的，补缴基本医疗保险费并按规定按日加收2‰滞纳金后，从正常缴费之日起恢复其基本医疗保险待遇。
欠缴基本医疗保险费超过3个月不满12个月的，补缴基本医疗保险费并按规定加收滞纳金后，从正常缴费之月起，推迟6个月享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算。
欠缴基本医疗保险费12个月以上的，视为自动退保，再次参加基本医疗保险的，按初次参保办理，以前缴费年限不再连续计算。
(3)补缴欠费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
(十三)如何办理参保职工基础数据变更手续?
参保人员办理身份证号、姓名等基础数据变更手续时，需携带身份证或户口本原件、复印件及其他有效证件，并填写《许昌市社会保险基础数据变更申报表》，由单位加盖公章后，到市医保经办机构办理变更手续。
(十四)参保单位如何办理注册登记事项变更手续?
用人单位名称、单位类型、法定代表人、开户银行及帐号等登记事项发生变更，以及用人单位发生合并、分立、撤销及依法终止的，应填报《许昌市社会保险基础数据变更申报表》，并持变更申请及有关机关批准变更的证明等，到市医保经办机构办理变更登记手续。
(十五)如何办理参保人员医疗保险关系同城转移手续?
参保人员在本统筹区域内进行工作调动，由调出单位具体办理医疗保险关系转移手续，按规定填写《许昌市社会保险统筹区域内异动申报表》，调出及调入单位加盖公章后，在当月到市医保经办机构办理;如有欠费，必须先补足欠费后方可办理调动手续。
(十六)如何办理参保人员医疗保险关系异地转移及注销手续?
参保人员调离本统筹区，应由调出单位携带本人医保IC卡，并填写《许昌市社会保险统筹区域外异动申报表》，加盖公章后，到市医保经办机构办理转移手续。
参保人员因死亡或出国等原因终止医疗保险关系时，由参保单位携带死亡证明、火化证或其他相关资料的原件及复印件、医保IC卡，并填写《职工社会保险注销人员申报表》，并加盖单位公章后，于当月到市医保经办机构办理医疗保险关系注销手续。
以上两种情况，在办理相关手续后，其基本医疗保险个人帐户余额一次性返还给本人或合法继承或转往调入地(需提供转入地医疗保险经办机构开户行及帐号)。
(十七)如何办理参保人员医疗保险停保(续保)手续?
办理停保手续时，用人单位应提供与职工终止或解除劳动关系的文件，停保职工本人需在解除劳动关系文件上签字;办理续保手续时，应按规定补缴停保期间所欠的医疗保险费，并填写《许昌市社会保险停保(续保)申报表》，加盖单位公章后，于当月到市医保经办机构办理。
(十八)如何办理参保人员医疗保险在职转退休手续?
参保人员达到法定退休(职)年龄时，应及时填报《许昌市社会保险在职转退休申报表》，单位加盖公章，并携带经人力资源和社会保障部门审核批准的离退休审批表和档案，到市医保经办机构办理医疗保险在职转退休手续;如有欠费，应补齐所欠医保费后，方可办理。
(十九)医保IC卡丢失如何补办?
参保人员医保IC卡应妥善保管，如不慎丢失，应立即持本人身份证或户口薄原件及复印件，他人代办的还需提供代办人身份证原件及复印件，到市医保经办机构办理挂失手续，并补办新医保IC卡。挂失后的医保IC卡不能再继续使用。
(二十)用人单位分立、合并、撤销、解散及破产如何办理医疗保险相关手续?
用人单位分立、合并时，首先要清偿所欠的各项社会保险费，并凭有关文件及职工花名册办理医保相关手续。
用人单位撤销、解散及破产的，首先要清偿所欠的各项社会保险费，在职职工转入市职业介绍服务中心，按城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法接续医保关系;退休人员按规定一次性缴清10年的基本医疗保险和大病救助医疗保险费后，享受退休人员医保待遇。
(二十一)原在用人单位参加基本医疗保险的失业人员如何接续基本医疗保险关系?
原在用人单位已参加基本医疗保险的失业人员，应在与用人单位解除或终止劳动关系或在单位破产清算终结后3个月内到市职业介绍服务中心等劳动保障事务代理机构，按《许昌市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》接续医疗保险关系。自正常缴费之日起按规定享受由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用及重症慢性病待遇，其缴费年限连续计算，个人帐户资金余额继续使用。经批准退休后，享受退休人员医疗保险待遇时，不受实际缴费年限10年限制。超过3个月不满12个月接续的，补缴基本医疗保险费并按规定加收滞纳金后，从正常缴费之月起，推迟6个月享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算。超过12个月以上接续的，视为自动退保，再次参加基本医疗保险的，按初次参保办理，以前缴费年限不再连续计算
(二十二)基本医疗保险个人帐户如何建立与使用?
个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分构成。医疗保险个人帐户，使用医保IC卡进行管理。个人帐户基金按月划入：45周岁以下(含45周岁)的在职职工以个人本年度月缴费基数的2.9%划入;46周岁以上的在职职工以个人本年度月缴费基数的3.4%划入(上述含个人缴纳部分)。退休人员按本单位上年度月平均退休费用的3.4%划入。
(二十三)参保人员如何查询基本医疗保险个人帐户余额?
目前我市参保人员基本医疗保险个人帐户余额可以通过以下方法进行查询：
1、在定点医疗机构及药店可以读卡查询;
2、在定点医疗机构就诊或定点药店购药划医保IC卡结算费用时，定点医疗机构或药店给的《医疗保险费用清单》上有明确显示：
3、在市医保经办机构可以通过读卡或输入身份证号、医保IC卡号等查询;
4、登录互联网“许昌信息港”的“市劳动保障网”站输入身份证号或医保IC卡号或社会保障号查询;
5、市医保经办机构每年通过用人单位为参保人员发放一份《医疗保险个人帐户单》;
(二十四)基本医疗保险统筹基金如何建立与使用?
基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户部分后构成，由医疗保险经办机构统一管理和支付。统筹基金的支付范围为符合基本医疗保险规定的住院治疗和重症慢性病门诊治疗的医疗费用。
(二十五)大病救助医疗保险费如何缴纳与使用?
大病救助保险费目前按每人每年90元的标准筹资，由单位负担或个人负担，也可由单位和个人双方共同负担。大病救助保险基金由医疗保险机构统一筹集，单独列帐管理。参保人员住院及重症慢性门诊所发生的医疗费全年(医保年度)累计超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用(不含基本医疗保险统筹基金累计支出达到封顶线时，医疗费用总额中个人应负担的部分),符合《许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大病救助保险基金支付90%，每人每年度由大病救助保险基金支付的医疗费用最高限额为15万元。
(二十六)国家公务员医疗补助费如何缴纳与使用?
公务员医疗补助费由单位按工资总额6%的比例逐月缴纳。主要用于享受医疗补助人员的个人帐户和住院医疗费用的补助。
(1)用于个人帐户的补助：在职职工按本人缴费工资的2.8%划入，退休人员按单位上年月平均退休费的3.1%划入;
(2)用于享受医疗补助人员住院医疗费用(含列入统筹基金支付范围的重症慢性病人员门诊费用个人支付部分)的补助：起付标准以上统筹基金最高支付限额以下个人负担(个人自费除外)的医疗费，在职职工补助50%，退休人员补助60%;
(3)用于超过基本医疗保险最高支付限额以上医疗费的补助：按个人支付部分的55%给予补助;
(4)参加公务员医疗补助的单位，其单位每年应为职工缴纳的大病救助医疗保险费，单位不再缴纳，所需费用从公务员医疗补助费中列支。
(5)用于享受医疗照顾人员的医疗费用补助。
三、就诊与报销
(二十七)基本医疗保险的用药范围是怎样规定的?
基本医疗保险的用药范围是纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，参保人员使用超出这个范围的药品要自费。纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品，该目录分为甲类目录和乙类目录。
1、“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按基本医疗保险规定支付。
2、“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，需由参保人员先自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。
3、使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，各市、地及县、区对《基本医疗保险药品目录》无调整权。
(二十八)基本医疗保险的诊疗项目范围是怎样规定的?
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、诊疗项目：
1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
基本医疗保险诊疗项目分基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(又称特殊检查治疗项目)和基本医疗保险支付费用的诊疗项目。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵需适当控制使用的诊疗项目。
使用基本医疗保险支付费用的诊疗项目，其费用按基本医疗保险的规定支付。
使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(特检特治诊疗项目)所发生的费用，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其费用由参保人员自负。
(二十九)哪些费用不属于基本医疗保险报销范围?
根据基本医疗保险的有关规定，下列疾病与行为等所发生的一切费用不属于基本医疗保险报销范围：
(1)工伤、职业病; (2)女工生育; (3)先天性疾病;
(4)意外伤害; (5)违法犯罪; (6)打架斗殴;
(7)自杀自残; (8) 吸毒戒毒; (9)交通肇事;
(10)医疗事故; (11)戒烟酗酒; (12)性病
(13)其他不属于基本医疗保险基金开支范围的费用。
(三十)参保人员门诊如何就医及用药?
(1)参保人员应持本人医疗保险IC卡到定点医疗机构门诊就医。
(2)参保人员门诊用药，必须坚持因病施治、合理用药的原则，不得开“搭车方、大处方、人情方”;一次处方量医生应按照急性病口服药3日量，慢性病7日量，中草药不超过5剂，静脉输液不超过3日量来控制。
(3)参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费，个人帐户余额足以支付时，符合医保规定的费用在医院医保收费窗口直接划医保IC卡结算，自费部分付现金;个人帐户余额不足以支付时，付现金结算。
(4)参保人员门诊就医用个人帐户结算医疗费用时，定点医疗机构应打印费用明细清单交参保人员。
(5)定点医疗机构不得向参保人员提供非药商品和串换药品与诊疗项目。
(三十一)参保人员如何到定点零售药店购药?
(1)参保人员到定点零售药店购医保范围内药品时，个人帐户上有钱时，可以直接刷医保IC卡结算，个人帐户上的钱不足支付药费时，余额应用现金支付。
(2)购买医保范围内的非处方药时，参保人员可以不持定点医疗机构医师开具的处方直接刷医保IC卡购买;购买医保范围内的处方药时，参保人员必须持定点医疗机构医师开具的处方按规定购买。
(3)购买药品药量一般控制在口服药急性病一次不超过3日量，慢性病一次不超过7日量;中草药一次不超过5剂，静脉输液一次不超过3日量。
(4)参保人员用医保IC卡购买药品后，定点零售药店应为其打印费用清单交参保人员。
(5)非医保范围内的药品、商品不得用医保个人帐户中的资金支付。
(三十二)重症慢性病如何门诊就医?费用怎样报销?
重症慢性病门诊就医时，应持《重症慢性病就医卡》到指定的重症慢性病定点医疗机构就医，医生应首先按规定核实病人身份，人、卡相符后，按《重症慢性病就医卡》所示病种用药治疗，医生应在处方上写明病种，病情、卡号、单位等，不得串换和搭开其他病种所需药品，一次处方量口服药不超过10日，对于肿瘤、肾衰、肾移植其口服药一次处方量为15日，静脉输液不超过三日，中草药不超过5剂;一次处方金额超过100元的须经定点医院医保办审批，超过200元的须经定点医院医保办同意后，报医保经办机构审批，其门诊费用由个人垫付。重症慢性病医疗费每季度第一个月的1
