苏州市吴江区关于贯彻《苏州市职工生育保险管理办法》的有关规定
为贯彻落实《江苏省职工生育保险规定》(江苏省人民政府令第94号)，依法规范生育保险经办管理工作，促进生育保险事业健康可持续发展，根据《苏州市职工生育保险管理办法》(苏府规字〔2015〕2号)(以下简称“《办法》”)，制定本规定。
第一条本规定适用于吴江区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻吴江单位(以下简称“用人单位”)及其职工或雇工(以下简称“参保职工”)。
第二条区人力资源和社会保障行政部门负责全区的生育保险工作，加强对生育保险定点医疗机构、区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)的监督管理，积极协调区财政、税务、卫生、人口计生等部门以及工会、妇联组织对生育保险的组织实施;区卫生部门要加强对区、镇计生技术服务医疗机构的指导，督促所属部门和单位严格按照国家有关规定，为参保职工提供优质、高效的计划生育技术服务。
第三条生育保险费由用人单位按本单位职工工资总额0.5%的比例按月缴纳并建立缴费费率动态调整机制，由苏州市政府报省政府批准后统一实施。不断健全生育保险费率动态调节机制，降低基金过多结余，提高基金使用效率。生育保险缴费基数的上、下限按区人力资源和社会保障部门、财政部门公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。
第四条用人单位应依法参加社会保险登记、申报、结算与征缴，应当及时办理社会保险登记或变更，及时提供开户银行户名全称及账号，以利于生育津贴的及时拨付。
第五条职工享受生育保险待遇或职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，职工必须同时具备下列条件：
(一)符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;
(二)用人单位参加生育保险并按时足额缴费。
参保职工生育(含流产、引产)或实施计划生育手术时，其本人正常参加本区生育保险的，应持本人社会保障卡或医保IC卡、《生育状况证明》或《节育手术服务联系单》，到生育保险定点医疗机构直接结付生育医疗费,或凭相关材料到区社保中心报销生育医疗费。
第六条参加生育保险的女职工失业后，在领取失业金期间生育(含流产、引产)的，享受生育保险待遇，应当符合国家计划生育政策和法定生育条件。生育(含流产、引产)时，本人在失业保险金发放地可正常领取失业保险金的，可凭相关材料到区社保中心报销生育医疗费用。
第七条参保职工生育及计划生育手术医疗费用按以下程序结付：
(一)女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭夫妻双方身份证、结婚证、社会保障卡或医保IC卡、医疗保险病历，本区户籍的需提供户口簿、《吴江区一孩夫妇生殖保健服务卡》或《批准再生育一个孩子生育证》，流动人口同时出具《流动人口婚育证明》，到本区户籍或居住所在地人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具《生育状况证明》或《节育手术服务联系单》，同时根据社会保障卡或医保IC卡，将参保人员基本信息录入计划生育管理系统，并及时传输至区社保中心。
(二)女职工持本人社会保障卡或医保IC卡、《生育状况证明》或《节育手术服务联系单》，到自主选择的生育保险定点医疗机构生育和计划生育，所产生的符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，由区社保中心与生育保险定点医疗机构定额结付。
(三)女职工到外地生育或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医疗费用，由女职工现金结付后，本人凭夫妻双方身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、《生育状况证明》或《节育手术服务联系单》、医疗费用清单、结算单据、医院等级证明到区社保中心办理生育医疗费用报销手续。发生的生育医疗费用，按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。
第八条根据《办法》第三十七条和生育保险费按月征收的规定，生育津贴的计发基数为职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位前十二个月人均生育保险月缴费基数(不含补缴基数)除以30;用人单位实际缴费月数不足十二个月的，按实际缴费月数计算。
第九条职工生育或妊娠满7个月引产的，由生育保险基金发给一次性营养补助，标准为苏州市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%，具体标准由苏州市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门确定后公布，并于每年7月1日调整。目前该补助标准为900元。
职工产前检查的医疗费用，由生育保险基金按定额标准以一次性产前检查补贴方式补贴给个人，其中：妊娠3-7个月流引产的700元，妊娠7个月以上的1000元。
一次性营养补助与一次性产前检查补贴在参保职工生育后由职工本人凭夫妻双方身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、结算单据等材料至区社保中心办理申领手续，由区社保中心直接发放给参保职工。
第十条符合《办法》第十五条规定条件的参保职工生育(含流产、引产)后，在办理申领一次性营养补助与一次性产前检查补贴的同时，生成生育津贴支付数据，于次月20日前将生育津贴直接拨付至用人单位。实施计划生育手术时参保职工生育医疗费由区社保中心直接结付给生育保险定点医疗机构，计划生育津贴在手术后次月20日前由区社保中心拨付至用人单位。
第十一条职工未就业配偶按照职工生育的医疗费用三级医疗机构标准的50%享受一次性定额生育医疗费用补助。其中：3个月内流产200元、3-7个月流引产1100元、顺产接生2000元、难产、剖宫产术或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保险其他待遇。
第十二条职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
职工未就业配偶没有参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，男职工到区社保中心办理报销生育费用手续时，应提交夫妻双方的身份证、参保男职工的《生育状况证明》、新生儿出生医学证明、出院小结、结算单据，未就业配偶还需提交《就业失业登记证》或者配偶户籍地所在的社保经办机构出具的未参加生育保险证明。
第十三条对符合晚育条件可以享受护理假的参保男职工，可享受护理假生育津贴。参保男职工配偶同属吴江区生育保险参保职工的，在女职工办理申领一次性营养补助与一次性产前检查补贴的同时，生成男职工护理假生育津贴支付数据，于次月20日前将生育津贴直接拨付至男职工用人单位。其配偶不同属我区生育保险参保职工的，应当由男职工本人到区社保中心办理申报手续，办理时应提交夫妻双方的身份证、新生儿出生医学证明、参保男职工的《生育状况证明》、出院小结、医疗费用清单、结算单据等原件或复印件。区社保中心在审核受理后于次月20日前将其护理假生育津贴拨付至男职工所在用人单位。
第十四条生育医疗费与计划生育手术费的定额结付标准由苏州市人力资源和社会保障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用和生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。现行生育保险单病种结付定额标准见附件。
第十五条区社保中心应全面提升生育保险管理水平，强化基金监督管理，依法加强监督检查，防范基金运行风险，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保职工生育医疗费用。
第十六条生育保险定点医疗机构应当认真贯彻生育保险相关法律、法规、规章和规范性文件，建立健全内部管理制度，加强对医务人员生育保险法律、法规、规章和规范性文件的宣传和培训，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。应严格把握剖宫产指征，将剖宫产率控制在国家规定的标准内。应当严格执行《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(试行)》和药品目录，严格控制自费药品的使用，将住院药品自费率控制在5%以内，切实减轻生育女职工的个人负担。
第十七条生育保险定点医疗机构应于每月5日前，持参保职工《生育状况证明》、《节育手术服务联系单》、《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》、《月度费用汇总表》，到区社保中心办理上月费用结算和生育并发症审核支付手续。
区社保中心根据参保女职工、失业女职工、职工未就业配偶等人员类别和对应享受的待遇，分别按规定审核、支付生育医疗费、生育津贴、一次性营养补助和一次性产前检查补贴。
第十八条在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付，生育津贴和一次性营养补助按规定享受。
第十九条退休人员生育医疗费用由职工医疗保险统筹基金支付，费用列入住院医疗费用累计。
第二十条本规定自6月1日起施行。职工在10月1日后生育或实施计划生育手术，生育保险待遇暂停给付的人员都按此规定享受相关待遇。
