社会保险是指一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险的主要项目包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。
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关于印发《南通市工伤保险协议医疗机构管理暂行办法》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局：
现将《南通市工伤保险协议医疗机构管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
南通市人力资源和社会保障局
2020年12月21日
南通市工伤保险协议医疗机构管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步加强和规范工伤保险协议医疗机构管理，确保工伤保险医疗服务质量，根据《工伤保险条例》及省、市有关规定，制定本办法。
第二条 工伤保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）是指经卫生行政部门批准、取得医疗机构执业许可证，自愿申请，并经工伤保险经办机构（以下简称经办机构）评估，签订工伤保险服务协议（以下简称服务协议），为工伤保险参保人员提供工伤保险医疗服务的医疗机构。
第三条县（市、区）经办机构负责受理本行政区域医疗机构的服务申请，对医疗机构的工伤保险医疗服务进行协议管理、监督、考核。
第二章 协议医疗机构申请
第四条医疗机构申请纳入协议管理按照统一规划、合理布局、条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，有利于我市经济社会和工伤保险事业的发展原则组织实施。
第五条申请协议医疗机构应具备以下条件：
（一）取得医疗机构执业许可证，有较高的医疗技术水平，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力。
（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度。
（三）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准，诊疗环境优良、整洁。
（四）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
（五）愿意承担工伤保险医疗服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。
第六条符合并具备规定的条件，愿意承担工伤保险医疗服务事务的医疗机构，可向当地工伤保险经办机构提出申请，并提供以下申请材料：
（一）南通市工伤保险协议医疗机构申请表。
（二）医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件。
（三）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。
（四）临床科室设置及医务人员配备情况。
（五）前6个月的医疗收支情况（包括实际开放床位数、年度住院人数等），开业当年度申请的，提供开业当年度的医疗收支情况。
（六）工伤保险工作分管领导和专职管理人员名单、联系电话。
提供虚假材料的，一经核实，三年内不得申请。
第七条经办机构根据工伤保险协议管理原则开展协议医疗机构审查工作，一般于每年10月集中受理，逾期不予受理。
经办机构根据申请情况，按照集中受理、材料审核、社会公示、确认名单等方式进行，并结合现场复核、第三方评估等方式，规范协议医疗机构的协议管理工作。
第八条 医疗机构如有下列情形之一的，其申请不予受理：
（一）不符合申请基本条件的。
（二）未按规定时间和内容申报相关资料，或申报资料不齐全在规定时间内又不能补正的。
（三）因医疗机构的责任，被取消工伤保险服务、解除服务协议不满两年的。
（四）申请前一年内受到人社、卫健、医保、物价等部门行政处理或行政处罚的。
（五）法律、法规、规章规定的其它情形。
第九条 协议医疗机构应认真执行国家、省、市关于工伤保险的有关政策规定，建立健全与工伤保险服务要求相适应的内部管理制度和工伤保险管理制度，对工伤保险相关政策及医疗服务投诉、举报监督电话等进行公示。
协议医疗机构应当根据联网结算要求做好系统接入工作，配备符合人社部门信息管理和工伤保险服务管理规定标准和要求的软、硬件设备，包括符合性能指标要求的远程视频管理设备和电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证工伤保险专用网络线路的安全顺畅。
第三章 协议医疗机构变更
第十条协议医疗机构实行年度审核和协议期内日常审核、备案制度。协议医疗机构变更登记事项应当及时申请，因违规被调查、处理期间不得变更。
协议医疗机构变更机构名称、法定代表人等内容的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案手续。
第十一条协议医疗机构变更执业地址的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案。
变更地址后的医疗机构（以下称新址医疗机构）通过经办机构验收，符合相关规定的，可以继续开通工伤保险服务；不符合规定要求、验收不合格的，停止工伤保险服务；整改后，仍不合格的，解除服务协议、取消工伤保险服务资质。联网结算的协议医疗机构未经经办机构备案同意,不得变更工伤保险专网线路。
协议医疗机构跨地区迁址的，向当地经办机构重新申请协议。
第四章 协议医疗机构管理
第十二条经办机构应与协议医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。
服务协议签订期限通常为1至3年，协议期满即行终止。协议期满前，协议医疗机构可与经办机构协商续签协议。
任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。一方要求解除协议的，应提前30天通知对方（协议医疗机构因重大违规被处理的除外），并说明理由。
第十三条建立完善协议医疗机构准入、退出的动态管理机制，经办机构应根据《南通市工伤保险协议医疗机构医疗服务协议》、《南通市工伤保险协议机构考核办法》认真做好协议医疗机构工伤保险服务考核工作。协议医疗机构违反有关规定和服务协议的，经办机构可视情节采取约谈、限期整改、通报批评、暂停协议、解除服务协议等处理。
第十四条具备住院资格的协议医疗机构应与工伤经办机构信息管理系统联网，实时交换工伤医疗数据信息，并与经办机构直接结算。协议医疗机构必须确保工伤保险医疗信息系统正常运行和网络安全，并按规定要求进行信息系统维护。经办机构应做好协议医疗机构的相关信息维护工作。
第十五条 工伤保险协议医疗机构实行分地区、分级管理。
南通市主城区医疗机构应具备二级甲等或三级专科以上等级的综合医疗机构，其他县（市、区）应具备二级以上（含二级）等级医疗机构，根据规划需要，并经市经办机构同意，可放宽至具有显著专科特色的医疗机构和已纳入基本医疗保险的其他基层医疗机构。
基层医疗机构的服务限门诊检查与治疗。
各县（市、区）工伤保险经办机构应当与确定的协议医疗机构签订服务协议并进行管理，同时报送市工伤保险经办机构备案。
第十六条鼓励协议医疗机构与用人单位进行签约，明确费用结算方式，开设工伤职工救治绿色通道。一家用人单位可选择一至二家协议医疗机构作为工伤职工救治的签约医疗机构。
第五章 医疗服务管理
第十七条协议医疗机构应持续保持不低于工伤保险协议管理的基本条件。
第十八条协议医疗机构在工伤人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和就诊类别识别，就医过程中要严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。对工伤职工治疗工伤以外的其他疾病费用，按照医疗保险等规定执行，费用分别列支、分别结算管理。
第十九条协议医疗机构应严格执行工伤保险和卫生管理等部门的各项政策与规定，遵循因病施治原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理控制医疗费用，不断提高医疗服务质量，规范工伤保险服务行为，并遵守以下规定：
（一）建立与工伤保险管理相适应的内部管理制度，应有一名医院领导分管工伤保险工作，明确工伤保险管理的责任科（室），配备熟悉工伤保险政策的专（兼）职工伤保险管理人员，与经办机构共同做好工伤保险的服务与管理工作。
（二）加强工伤保险政策的学习和宣传，设置工伤保险政策宣传栏、意见箱，公布工伤保险咨询和投诉电话，做好工伤保险政策的咨询、解答工作。
（三）建立健全就诊登记制度，为就诊参保人员建立门诊、住院病历，对参保患者的检查、治疗、用药等应在病历上明确记录，病历应真实、准确、完整、及时，并符合规定要求。处方、病历、诊疗登记等医学文书资料的保管按卫生管理的规定执行。
（四）协议医疗机构在收治住院病人时应严格掌握入、出院标准，不得空挂床、分解住院。
（五）严格执行国家和省有关药品、医疗服务收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、套项目收费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规多收费。须向参保人员如实提供医疗收费票据、诊疗及药品费用明细清单，病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、收费、票据等须对应一致并与实际相符。
（六）严格执行工伤保险药品目录和工伤保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定。不得将工伤保险基金结付范围外的费用纳入工伤保险基金结付。
（七）采取有效措施，切实减轻参保人员和用人单位负担，合理、有效控制参保人员医疗费用的自付率。首选使用工伤保险范围内药品及项目。
参保人员因病情需要使用属目录范围外及费用较大的药品及材料，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
（八）参保人员住院期间因病情需要，经治医生认为需使用某种药品或检查、治疗，而医院不能提供的（患者自行要求等除外），经治医生提出且出具证明或开具处方、申请单到其他单位进行购药或检查、治疗（含自费药品、项目）所发生的费用，所住医院必须按规定记入该参保人员当次住院费用中，确保参保人员享受工伤保险待遇。
（九）认真做好工伤职工转诊转院工作，因病情需要转往统筹区外三级医疗机构或二级（含）以上专科医疗机构的，需二级（含）以上协议医疗机构的副主任及以上医师或科主任签署转诊意见，医院的工伤保险医疗管理部门审核同意。
认真做好工伤职工旧伤复发治疗申请工作，工伤职工因旧伤复发需要治疗的，由就诊的工伤保险协议医疗机构提出工伤旧伤复发的诊断意见，医院的工伤保险医疗管理部门审核确认。
（十）准确掌握、宣传联网结算政策、条件，对符合联网结算条件的医疗费用应联网结算。按规定做好工伤保险信息系统的维护、对接、录入、变更工作。准确录入参保人员就诊信息及费用明细，并及时、正确、完整上传至信息系统。
（十一）协议医疗机构要认真接待并及时妥善处理参保人员对就医服务的投诉、反映等，不得拒绝或推诿参保人员的正常就医需求。
（十二）医疗机构应记未记入或未及时上传的医疗费用以及错误录入而造成参保人员不能享受各项医疗保障待遇的，协议医疗机构应承担相应后果并给予相应补偿。对违反相关规定造成参保人员损失的费用，协议医疗机构应负责退还给参保人员。
第二十条 工伤保险经办机构应加强对协议医疗机构工伤保险医疗服务的指导和监督管理，定期或不定期对医疗服务情况进行费用审核和日常稽查。协议医疗机构应积极配合、及时提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。对医疗服务规范、费用合理、参保人员满意率高的协议医疗机构给予鼓励表彰。对违反规定的协议医疗机构，应视不同情况，追回已发生的费用,并责令其立即纠正或限期整改、暂停工伤保险医疗服务、解除服务协议。
第六章 结算管理
第二十一条工伤保险医疗费用支付方式为按项目付费方式。已实行联网结算的支付方式为按项目付费的后付制。协议医疗机构需采取积极措施，强化内部管理，提供质优、价廉、便捷的医疗保障服务，有效遏制医疗费用不合理增长。
经办机构应不断完善工伤保险医疗费用的结算办法，在按项目付费的基础上积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付费等复合式付费方式。
第二十二条 经办机构对参保人员在协议医疗机构发生符合工伤保险规定的医疗费用，按协议签订的相关约定进行结算。
第七章 违约处理
第二十三条 协议医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重采取约谈、限期整改、通报批评、暂停协议处理，情节严重的，解除协议：
（一）出现不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等现象的；
（二）放宽住院标准，将不符合住院标准的工伤职工收留住院的；
（三）推诿住院的；
（四）未经工伤职工本人或家属签字同意，使用工伤保险范围外药品、材料及检查项目的；
（五）不提供住院一日清单或出院时不提供住院明细清单（加盖收费专用章）、出院记录的；
第二十四条 协议医疗机构有下列行为之一的，解除服务协议，在2年之内不再重新签订服务协议；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关：
（一）将全部或部分工伤保险支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的；
（二）将协议医疗机构承包、出租给其他单位或个人经营；
（三）小病大看，乱检查、滥开药，严重违反“合理检查、合理用药、合理治疗”规范的；
（四）因医疗违规行为或服务质量等问题，被投诉或媒体曝光造成社会负面影响，经查证情况属实的；
（五）用给回扣等手段，拉拢伤（病）员进行医疗竞争，造成工伤保险基金受损的；
（六）受到责令整改处理，整改期满仍不合格的；
（七）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》过期失效仍继续经营的；
（八）被相关部门吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
（九）办理挂床住院或借用工伤职工身份冒名住院的；
（十）采取伪造病历、处方、医疗费用单据等手段骗取工伤保险基金的；
（十一）其他严重违反工伤保险政策规定的行为。
第八章 附 则
第二十五条本暂行办法自发布后开始执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
