科 病区 患者姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号
医师：您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 时至 日 时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)： 科 病区 同意医生：
时间： 年 月 日 时 时间： 年 月 日 时
(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)
