工伤劳动仲裁申请书模板

　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

　　被申请人：单位全称、住所、电话

　　法定代表人或主要负责人：姓名、职务

　　仲裁请求：(要有明确的请求和具体的数额)

　　事实和理由：(阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据)

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　　此 致

　　__劳动争议仲裁委员会

　　申请人：(签名摁手印)

　　(申请人系用人单位的盖公章)

　　年 月 日