患方鉴定陈述
尊敬的鉴定人：
现在将原告在被告医院的治疗经过及被告的过错陈述如下：
一、治疗经过：
原告亲属王某某因急性冠脉综合征于2021年11月5日被120从当地医院转入被告处急诊，14：33行心电图检查，情况紧急，门诊检查肌钙蛋白结果远超正常值，但一直没有收治住院，5个多小时在门诊没有有效作为，没有绿色通道紧急处理，终于盼望着直至20：00才办理入院手续，但是医生仍不紧不慢，并且非常没有自信，我们看着病情逐渐加重而被告无计可施万分着急，彻底丧失了信任，当晚23:08转入附近的某医科大学附属第一医院，诊断急性前壁心肌梗死、急性左心衰等，血氧饱和度下降，心源性休克，无法进行心脏造影及介入治疗，最终在6日01:00心律下降，抢救至01:57临床宣告死亡。死亡原因为急性前壁心肌梗死。
二、被告的过错：
1、抢救及治疗不及时，延误诊断及治疗时机。
根据当时心电图表现看，属于超急性期心梗表现，需要立即急诊再灌注治疗，溶栓或介入治疗，显然被告没有履行规范要求的直接义务，过错明显。根据急性心肌梗死诊断标准，临床症状、心电图、酶学或心肌坏死标记物升高三者有两者阳性即可，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。患者5日急诊到达被告医院，在14:33 心电图提示心肌梗死、患者症状符合的前提下，只给予急诊对症处理，未及时办理入院，未尽早给予再灌注治疗。延误了治疗时机。
2、被告心电图检查不及时。
根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在每15~30 min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。患者在5日14:33 急诊心电图：前间壁、下壁心肌梗塞。患者持续胸痛不缓解，此后一直未做心电图检测。对于本案患者，属于诊疗失误，未能及时做出诊断，错过最佳治疗时机。
3、符合PCI适应症，却未及时给予救治，单纯内科治疗，于挽救心肌无益，延误时间过长，增加死亡概率。
根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。患者从凌海市人民医院急诊转来，到达被告医院时距离胸痛发作开始时间只有5小时，且在凌海市人民医院已经给予阿司匹林负荷剂量。心肌再灌注策略：经救护车收治且入院前已确诊STEMI的患者，若 120 min 内能转运至 PCI 中心并完成直接PCI 治疗，则应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接 PCI。患者具备PCI适应症的条件，但是被告医院并未在第一时间给予急诊PCI，院内救治延误。病历中缺少早期PCI手术治疗的书面建议材料，也提示被告在医患沟通中存在重大缺陷，直接影响了治疗进程的把控，与损害后果间存在因果关系。
4、忽视其他医院病历资料。
本案患者入被告医院前，已在某市人民医院就诊，该院转诊患者的原因正是诊断患者急性心肌梗死，需有条件医院进行急诊介入治疗，其在病历上明确载明患者诊断为急性心肌梗死，而被告忽视转诊病历资料，未引起重视，这是极度不负责任的表现。
5、内科治疗措施欠规范。
根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，除非存在禁忌证如高出血风险，在直接 PCI前（或最迟在 PCI 时）推荐使用替格瑞洛。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷。被告医院在整个内科治疗期间，对于急性心肌梗死，未给予溶栓处理，未给予抗凝措施，导致心肌梗死加重，错过挽救濒死心肌的最佳治疗时机，导致患者出现急性心肌梗死加重并心衰死亡。
6、被告对心肌损伤标志物的检测不及时，导致诊断及治疗延误。
患者在被告医院第一次测肌钙蛋白I时间是5日15:03测定值为：0.047ng/mL，此时肌钙蛋白已经升高，被告医院未给予任何重视，仍未启动急诊溶栓或者PCI治疗。直至22:18测定值为：3845.6pg/mL，心肌梗死最终进展为心源性休克，院方的疏忽大意导致患者病情加重抢救无效死亡。
7、在已明确患者为心肌梗死的情况下，为患者使用地高辛违背药物使用禁忌，存在明显过错。
根据急诊病历记载，被告医生于11月5日17:31为患者肌肉注射地高辛5mg。根据患者在凌海市医院的心电图检查结果，已经诊断“急性心肌梗死”（被告处24小时出入院记录有记载），同时在被告处17:31前的心电图及心肌酶检查结果，均可以诊断患者存在心肌梗死。地高辛为中效强心剂，能有效加强心肌收缩，减慢心率，抑制心脏传导，从而增加心肌耗氧量。所以在心梗病人前24小时的急性期内是禁用地高辛的。被告在患者明确诊断心梗的情况下使用地高辛，存在明显过错。
8、病历书写不规范。
病历中存在书写违背基本规范情况，比如病历首页的出院时间为23时，但是出院记录中记载的出院时间为21时，前后记载相差了2个小时；急诊病历中记载就诊时间为14:39，心电图记载时间为14:33，存在矛盾，患者的基本就诊事实存在不确定，被告应当对此承担责任等。
三、因果关系分析：我方认为被告的过错与病人死亡间存在直接因果关系，理由如下：
1、被告的医疗行为过错非常明显和明确。
术前心电图检查不及时，未能及时做出诊断，错过最佳治疗时机；在心电图提示心肌梗死、患者症状符合的前提下，只给予急诊对症处理，未及时办理入院，未尽早给予再灌注治疗；同时在已确诊心梗的情况下，在急性期内使用地高辛，明显违背禁忌症；符合PCI适应症，却未及时给予救治，单纯内科治疗，于挽救心肌无益；对心肌损伤标志物的检测不及时，导致诊断及治疗延误，对于急性心肌梗死，未给予溶栓处理，抗凝力度欠佳，导致心肌梗死加重，错过挽救濒死心肌的最佳治疗时机，患者出现急性心肌梗死加重并心衰死亡。被告的一系列过错导致原告心肌梗死后抢救无效死亡，原告的损害后果与被告的过错具有直接的因果关系。
2、患者所患急性冠脉综合征系内科常见急症，国家具有明确的医学规范和治疗方法，比较成熟，因此评价被告过错程度具有明确的医学标准。
患者所患疾病无疑需要紧急处理，目前我国对早期心梗的治疗方法比较成熟，规范抢救的成功率非常高，积极抢救后成活率达到98%，但是本案被告延误了太多时间，丧失了宝贵的抢救机会，对此过错的评价我国医学规范中规定的比较明确，鉴于该病系常见病、多发病，治疗措施成熟，恳请鉴定专家评价被告责任大小时予以考虑。
3、被告的过错与死亡后果间存在的因果关系是直接因果关系。
根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》规定，急性ST段抬高型心肌梗死患者减少时间延误是实施再灌注的关键问题，尽量缩短首次医疗接触至介入治疗的时间和FMC至医院转出时间，从而大大减低院内死亡率，要求FMC至PCI时间小于90分钟，反观被告是明显违背以上规范明确的规定，这是造成最终病人死亡的直接原因；另外请专家结合积极抢救后成活率达到98%这一比例这个现实情况，充分说明了被告明知可为而不为，明知需要争分夺秒而不积极，没有体现作为专业医院的水平，让病人失去了本可以98%可能不会去世的机会，因此，本案的因果关系是明确的，医院的过错占有的原因力应当也是直接的，主要的责任，甚至从法律上讲是全部责任都不为过。
被告过错包括并不限于以上观点，请鉴定专家予以全面评估，给出客观、公正鉴定意见。
谢谢！
代理人：林某某
2022年5月16日
